안산 한사랑병원, ‘대장앎의 날’ 건강 강좌 성황리 개최
안산 한사랑병원, ‘대장앎의 날’ 건강 강좌 성황리 개최
보건복지부 지정 외과 전문병원 안산 한사랑병원(병원장 이천환)이 21일(목) ‘대장앎의 날’ 건강 강좌를 성황리에 개최했다. 이번 강좌는 ‘제10회 대장앎 골드리본 캠페인’을 목적으로 대한대장항문학회와 대한암협회가 주관하고, 대한암협회 안산시지부가 주최하여 한사랑병원 6층에서 열렸다.올해로 창립 3주년을 맞은 대한암협회 안산시지부는 해마다 지역 주민을 대상
포토뉴스
MEDICAL FOCUS

비타민 B와 ω-3 지방산은 뇌 위축 속도와 치매 발병을 줄여준다

비타민 B와 ω-3 지방산은 뇌 위축 속도와 치매 발병을 줄여준다
     뇌 위축이 진행된 경우(좌)와 정상 뇌(우) 영국 옥스퍼드 대학교의 Fredrik Jernerén 박사와 연구진은 비타민 B와 ω-3 지방산이 뇌의 위축과 알츠하이머 치매 발생 억제 효과가 있다는 연구결과를 발표했다.  새로운 연구결과에 따르면 혈중 ω-3 지방산 농도가 높은 고령자가 고용량의 비타민 B군의 영양보충제를 섭취하는 경우, 이를 섭취하지 않았을 때와 비교해 뇌 위축 속도가 늦춰졌다. 또한 ω-3 지방산과 비타민 B군을 함께 섭취하는 것이 중요하다고 밝혔다.  이번 연구성과는 ‘미국임상영양저널(The American Journal of Clinical Nutrition)’ 2015년 4월 15일 자 속보판에 게재되었다.   저널명: The American Journal of Clinical Nutrition 논문명: Brain atrophy in cognitively impaired elderly: the importance of long-chain omega-3 fatty acids and B vitamin status in a randomized controlled trial 저자명: Fredrik Jerneren et al. >>초록원문보기   연구의 배경 및 개요 인지기능 장애가 있는 고령자의 경우, 외 위축 속도가 증가하는 것은 일반적이다. 혈중 ω-3 지방산 농도와 호모시스테인(homocysteine)은 노화에 의한 뇌 위축과 치매 유발과 관계가 있는 것으로 보고되고 있다.  혈중 ω-3 지방산(EPA 및 DHA) 농도가 뇌 위축 속도에 대한 비타민 B 효과에 영향을 미치는지 여부를 위약 대조실험(VITACOG)을 통해 조사했다.  본 연구에서는 70세 이상의 경도인지기능 장애(mild cognitive impairment)가 있는 고령자 168명을 임의로 2개 군으로 분류하고 그 중 한 군(n=83)에게는 위약을 주고, 나머지 군(n=85)에게는 고용량의 비타민 B 영양보충제(엽산 0.8mg, 비타민 B-12 0.5mg)을 섭취하게 했다.  피실험자 모두에게 기저시점과 2년에 걸쳐 자기공명영상(MRI) 촬영을 실시했다. 이와 관련한 중재효과를 기저시점에서의 혈중 ω-3 지방산 농도를 기준으로 3분위로 나누어 분석했다. 결과 뇌 위축 속도에 있어 비타민 B 섭취와 혈중  ω-3 지방산(EPA 및 DHA) 농도 간 유의한 상호작용이 있었다(P=0.024). 기저시점에 혈중 ω-3 지방산 농도가 높은 피실험자의 경우, 비타민 B 섭취군은 위약군에 비해 뇌의 위축 속도가 40% 이상 경감되었다(P=0.023). 하지만 혈중  ω-3 지방산 농도가 낮은 피실험자의 경우, 비타민 B 섭취에 의한 뇌 위축 속도에 대한 유위한 효과는 볼 수 없었다. 즉 기저시점에서 혈중 ω-3 지방산 농도가 높은 경우, 뇌의 위촉 속도는 위약군이 아닌 비타민 B 섭취군에서 낮아졌다. 결론 뇌 위축에 대한 비타민 B 섭취의 유익한 효과는 혈중 ω-3 지방산 농도가 높은 피실험자에서만 관찰되었다. 뇌 위축에 대한 ω-3 지방산에 대한 유익한 효과 또한 비타민 B 영양상태가 좋은 피실험자에서 유의하게 나타났다. 이 결과는 임상실험에서 효과를 본 서브그룹을 특정하는 중요성을 보여준다고 연구진은 지적하고 있다.    
CONFERENCE REVIEW

Management of depressed patients with agomelatine

Management of depressed patients with agomelatine
최근 더닥터 주최로 "Management of depressed patients with agomelatine from global to Korean experiences" 라는 주제 하에 좌담회가 개최됐다. 이번 좌담회에는 해당지역 정신건강 분야 권위자들이 한자리에 모여 주제와 관련된 최신 연구동향 및 정보를 교환하는 시간을 가졌다. 이날 박원명 교수(가톨릭의대)가 좌장을 맡은 가운데 남범우 교수(건국의대)가 "Global expriences with agomelatine"이란 주제로, 그리고  민경준 교수(중앙의대)와 이상열 교수(원광의대)가 "Experiences in Korea I, II" 주제로 각각 증례를 발표했다. 본지는 이날의 강연 및 토론 내용을 다음과 같이 요약.정리했다.    [좌장]     박원명 교수(가톨릭 의대)   [참여패널]   권영준(순천향의대), 김성곤(부산의대), 윤보현(국림나주병원), 이광헌(동국의대), 전덕인(한림의대)   Global Experiences with Agomelatine - observational study results       남범우 교수(건국의대)             Agomelatine의 독특한 작용기전  Agomelatine은 기존의 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI), 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)와는 달리 독특한 수용체 프로파일을 갖고 있어 멜라토닌수용체 작용제(melatonergic agonist)이면서 세로토닌 2C 길항제(serotonergic 2C antagonist)로서의 효과도 갖고 있다(그림1).        그림 1. A new antidepressant with novel pharmacology 이러한 독특한 수용체 프로파일을 통해 임상적으로는 스트레스를 받게 되면 glutamate 분비가 증가하게되는데 이를 차단시키는 효과가 있고, 세로토닌 2C 수용체의 원래 작용은 노르에피네프린(norepinephrine, NE)과 도파민(dopamine, DA) 분비를 차단하는 역할을 하는데, 세로토닌 2C 길항작용을 통해 결과적으로 NE와 DA 분비를 증가시키는 역할을 한다는 특징이 있다. 또한 신경보호효과 또는 신경재생효과가 있어서 뇌유래 신경영양 인자(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)를 증가시키는데, 동물실험에서는 멜라토닌 작용제 또는 세로토닌 2C 길항제를 따로 따로 작용했을 때에는 이러한 효과가 나타나지 않았고, 두 가지를 동시에 작용시켰을 때에만 이러한 시너지 효과를 나타내었다. 우울감, 불안감 등의 부정적인 감정(negative affects)은 줄여주고 관심과 즐거움, 동기부여 등의 긍정적인 감정(positive affects)은 증가시키는 종합적인 항우울 효과를 나타낸다고 할 수 있다(그림2).      그림 2. Comprehensive Antidepressant Efficacy Agomelatine의 최신 임상 연구 결과 2014년 British Journal of Medicine에 게재된 최신 연구 논문에 의하면 agomelatine은 매우 효과적인 항우울제이며, 다른 항우울증 치료제에 비해서 약물 중단율이 매우 낮은 것으로 나타났다. 메타분석 결과fluoxetine과 비교 시 agomelatine이 좀더 효과가 좋게 나타났고, sertraline에 비해서도 조금 더 좋은 것으로 나타났다. 전반적으로 항우울 효과 자체는 비슷하거나 조금 우월한 것으로 나타났다. 특이할 만한 사항은 약물 중단율로 안전성 프로파일을 평가했을 때 agomelatine이 다른 항우울제에 비해 상당히 좋은 것으로 분석되었다(위험비=0.61). 무작위 대조 연구 결과 외에도 비중재적 관찰 연구(non-interventional study) 결과를 통해서도 agomelatine의 유효성과 안전성이 입증되었는데, 관찰 연구는 실제 처방 양상을반영할 수 있고, 병합요법 등 치료제를 자유롭게 선택할 수 있으며, 다른 환경적인 요인을 평가할 수 있고,포함기준이 까다로운 무작위 대조 연구에 비해 매우 많은 수의 환자를 대상으로 할 수 있다는 장점이 있다. VIVALDI, CHRONOS, VALID, D-CHANGE 연구 등은 독일, 슬로바키아, 러시아, 프랑스 등에서 실시되었으며, 우울증 환자에서 agomelatine의 효과와 안전성을 평가하기 위한 비중재적 관찰 연구로, agomelatine 투여 시 일상 생활에서의 기능 향상과 인지 기능에 미치는 영향을 보고자 하였다. VIVALDI 연구 VIVALDI (Valdoxan improves depressive symptoms and normalizes circadian rhythms) 연구는 독일에서실시했던 비중재적 관찰 연구로, 3,356명의 환자가 참가하였고, 정신과 의사 665명이 참여한 대규모 연구였다. Agomelatine의 용량은 25mg으로 시작하고 가능하면 50mg까지 증량하였다. 연구 결과 MADRS score가 베이스라인 30.6에서 시작하여 2주 후부터 효과가 나타나기 시작하여 52주에는 9.8까지 지속적으로 감소하는 효과를 보여주었다. 우울증을 중증도에 따라 분석했을 때 중증 우울증인 svMADRS 30 이상인 환자에서도 반응률이 상당히 높게 나타났고, 65세 이상 노인 환자에서도 반응률이 2주, 6주, 12주째계속 증가하는 것으로 나타났다. 주요 우울증 증상인 긴장감, 집중 못함, 정서 부족, 슬픔 등으로 하위 분석했을 때에도 agomelatine은 효과가 있는 것으로 나타났다. 일상 생활에서의 활동성은 거의 모든 환자인 92.4%에서 개선이 있었고, 2주째부터 3명중 1명의 환자에서 실제 기능 개선을 보였고, 12주째에는56.6%가 기능 개선의 효과를 보였다. 항우울제를 한번도 사용하지 않은 환자에 agomelatine을 투여한 경우와, 기존 항우울제에 agomelatine을 병용한 경우, 기존 항우울제에서 agomelatine으로 교체 투여한 경우에 있어서 관해율(remission rate)을 비교한 결과, 항우울제를 한번도 사용하지 않은 환자에서 66.5%,병용 투여한 경우 44.7%, 교체 투여한 경우 50.9%였다(그림 3).          그림 3. Antidepressant efficacy in all subgroups of patients   CHRONOS 연구  CHRONOS (Non-Interventional Study in Russia) 연구는 러시아에서 실시한 다기관 비중재적 관찰 연구로, 6,276명의 환자와 1,910명의 정신과 의사가 참여했다. Agomelatine 25mg으로 시작하고 가능하면50mg까지 증량하였다. 연구 결과 HAMD-17 total score가 1주째부터 통계적으로 유의한 차이를 보이면서 감소하였고, 반응자(Rresponder) 수나 관해자(remitter) 수가 시간이 지남에 따라 지속될수록 증가하는것을 보여주었다. HAMD-17 중에서 사회적 기능만을 따로 분석해 보면 일이나 활동성이 향상되고, 발달지연이 지속적으로 좋아지는 것으로 나타났다. 약물을 중단하는 경우는 7.9%였고, 이중 이상반응으로 인한 중단은 1.7%였으며, 이상반응으로는 오심, 현기증, 두통이 가장 많이 나타났다.   VALID 연구 VALID (VALdoxan In Depression) 연구는 슬로바키아에서 실시한 연구로 주요우울장애 111명의 환자를대상으로 8주간 진행되었다. Agomelatine 25mg으로 시작하고 가능하면 50mg까지 용량을 증량하였다.연구 결과 1주째부터 MADRS score가 통계적으로 유의하게 감소하였고, MADRS 반응률은 8주째에74.5%, 4주째에서 50%였다. 사회적 기능(social function)의 장애를 보는 SDS (Sheehan Disability Subscore) score는 학교생활, 사회생활, 가정생활에서 모두 통계적으로 유의하게 감소하였고, GAF (global assessment of functioning) scores는 60-80까지 계속 증가하는 양상을 보여주었다.   D-CHANGE, DIAPASON, DAVANTAGE 연구  D-CHANGE 연구, DIAPASON 연구, DAVANTAGE 연구는 모두 프랑스에서 실시했던 연구이다. D-CHANGE 연구 결과 6주째 QID S-C responders가 55.1%이고, CGI-S responders가 6주째 59%였다. DIAPASON 연구에서는 사회생활, 가정생활, 직장생활 모두 좋아지는 것으로 나타났다. DAVANTAGE 연구에서는 발달 지연(retardation)은 감소하고, 주의력(attention)은 점점 좋아져서 결국 인지 기능(cognition)에 좋은 효과를 보여주었다.   결론 Agomelatine은 관찰 연구를 통해 실제 임상에서도 그 효과가 입증되었다. 또한 agomelatine은 우울증 치료 초기에 호전을 보여주었고, 인지 기능에서도 호전을 보였으며, 안전성 프로파일이 우수하고, 내약성도우수한 것으로 나타났으며, 중증 우울증 환자에서도 좋은 효과를 보여주었다. 무작위 대조 연구들에서 발견된 좋은 효과들을 통해 향후 agomelatine은 광범위한 우울증 환자에 있어서 1차 선택제로 많이 사용될수 있을 것이다. Panel Discussion  4박원명 : 관찰 연구 결과도 실제 임상을 반영한다는 측면에서 의미가 있다고 생각한다.  4전덕인 : 대부분의 항우울제 연구에서는 4-6주째에는 초기보다 반응 정도가 떨어지는데, agomelatine은 그 시점에도 계속 좋아진다. 연구대로라면 4주 이후까지 환자의 반응을 좀 더 기다려 볼 필요가 있을 것 같다.  4남범우 : 전반적으로 관찰연구에서는 Response rate 나 Remission rate가 무작위 대조 연구보다는 더높은 것 같다. 4박원명 : 지금 이야기 한 대로 observational study에서는 RCT에 비해 4주 이후 데이터가 조금 더 높게 나오는 경향이 있다. 4김성곤 : 연구에 사용된 agomelatine의 평균 용량은? 4남범우 : 보통 75%가 agomelatine 25mg였고, 나머지 25%가 50mg였다. 4박원명 : 병용 투여 또는 교체 투여 시 어떤 약제를 사용하고 있었나? 4남범우 : 병용 투여 또는 교체 투여 시 사용 중인 약물의 비율은 SSRI가 51-58%, venlafaxine은 20-25%, mirtazapine은 29-30% 정도였다. 4박원명 : Mirtazapine과 add on 자체가 상당히 독특하고 흥미롭다. 추가 연구가 필요할 것 같다.   Experiences in Korea I        민경준 교수(중앙의대)               [증례 1] 62세 남자 환자가 우울감과 자살 사고를 주소로 내원하였다. 30대에 우울감과 극단적인 생각이 들어서 정신과적 치료를 받은 적이 있고, 6년 정도 치료 후 호전되었다. 약을 먹으면서 잘 지내다가 투약을 중단한 후 재발하여 다시 약물치료를 받고 좋아졌다. 환자는 약을 먹으면 쳐지고 늘어져서 3년 전에 다시 약을 중단하였는데, 또다시 증상이 악화되기 시작하였다. 버티고 버티다가 최근 4개월 전부터 증상이 더욱 심해져서 내원하였다. 우울하고 눈물이 나고 불안하고 잠을 못 잔다고 하고, 의욕 저하도 있었고, 흥미가 없고, 절망감이 들고, 자살 사고가 있었다. 이에 주요우울장애(major depressive disorder)로 진단하고, agomelatine으로 치료를 시작하였다. 취침 전 agomelatine 25mg을 처방하였고, 불안 해소를 위해 lorazepam 0.25mg bid로 처방하였다. 4일째 추적관찰에서 부작용은 없었고, 8일째 대체로 예전과 같은 약물 부작용 없이 편안해 하였으며, 복용 다음 날 머리도 개운하고, 불안도 가라앉고, 잠도 잘 잔다고 하였다. 첫 방문 때 머리가 무겁다는 얘기를 했었는데, 그런 증상도 좋아졌다. 특징적으로, 2주 후부터는 활동하는 게 좀 좋아지고, 억지로 하려고 하지 않아도 몸이 움직여진다고 하였다. 29일째 약간 머리가 개운하지 않고, 아침에 약간 멍하다고 하는데, 증상이 나빠진 것인지 부작용 때문인지 모르겠으나 일단 agomelatine을 감량하였다. 이 환자는 두 번 정도 더 오고 중도 탈락되었는데, 아마도 증상이 호전되지 않아서 탈락된 것 같다. 오히려 증량을 하는 것이 더 좋았을 것으로 보이며, 호전되어도 약을 충분한 용량으로 사용할 필요가 있다고 생각된다. [증례 2] 이 환자는 다른 항우울제에 효과가 없어서 agomelatine으로 교체 투여한 증례이다. 29세 남자 환자가 1주일 전에 자살 시도를 해서 내원했다. 10년 전 10대에도 우울증, 집중력 저하 등으로 약물 치료를 받은 적이 있었다. 4년 전에도 재발하였는데 외국 생활을 하고 있어서 약물 치료 없이 정신 치료만 받았다고 한다. 2개월 전에 악화되었고 항우울제를 복용하다가 1주 전 자살 시도하여 약물중독(drug intoxication)으로 내원하였다. 우울, 식욕 저하, 체중 감소, 피로감, 절망감, 자살 사고 등이 있었고, 공포증, 공황 발작 같은 불안 증상을 동반하였다. 주요우울장애(major depressive disorder)로 진단하고, escitalopram 10mg과 alprazolam 0.5mg을 사용하였으며, 자살 시도를 했었기 때문에 aripiprazole 2mg를 병용하였다. 5일째 좀 멍하고 어지럽다는 등 부작용이 조금 있었으나 특별한 조치 없이 잘 해결이 되었다. 효과가 없어서 escitalopram을 20mg로 증량했다. 그럼에도 불구하고 25일째 잠이 부족하다는 등 잠이 잘 해결이 안 되고, 잠잘 때 신경을 써야 하고 중간에 잘 깬다고 해서 agomelatine 25mg을 추가했다. 1주일 후에 잠을 오래 푹 잔 느낌이고, 중간에 안 깬다는 등 잠 문제가 해결되었고, 기분도 좀 더 좋아졌으며, 전체적으로 더 좋아지는 것 같다고 했다. 또한 부작용도 없고, 목소리도 다소 커지고 활기차 보여 agomelatine 병용 투여가 도움이 되었다. 3주째 잠깐 다시 약간 우울해져서 agomelatine을 50mg으로 증량하였고, agomelatine으로 교체를 생각하고 있었기 때문에, escitalopram을 10mg으로 줄이기 시작했다. 4주째 힘든 것 없고, 우울한 것도 호전되었고, 더 좋아졌으며, 오히려 좀 더 바빠지고, 활동성이 증가되었다고 한다. 지금도 agomelatine 50mg을 잘 유지하면서 escitalopram은 중단하고 잘 지내고 있다. [증례 3] 71세 여자 환자가 식욕저하, 체력 저하, 피로감을 주소로 내원하였다, 40년 전 산후 우울증이 조금 있었고, 2년 전부터 서서히 체력이 저하되기 시작하여, 3개월 전부터 식욕저하, 무력감, 피로감이 좀 더 악화되었다. 우울, 의욕 저하, 흥미 감소, 식욕 저하, 체중 감소, 피로감, 무력감, 심계항진 같은 불안 증상이 있었다. 일단은 mirtazapine 7.5mg으로 투약을 시작을 했다. 3일후 내원했을 때 약을 복용한 후 온몸이 가려워 뒤척이다 잤다고 하여 agomelatine 25mg으로 교체하였고, lorazepam 0.25mg을 추가 처방하였다. 4일 후 푹 자는데 깼을 때 조금 덜 깬 느낌이고, 아침에 일어났을 때 잠에 취한 느낌이 있으나 식욕도 좋고, 오히려 몸을 너무 혹사한 느낌이 든다고 하였다. 활동성이 좋아지는 것으로 보고 약물을 그대로 유지하였다. agomelatine 복용 후 10일 째부터 부흥회에 다녀오고, 애쓰지 않아도 잠도 잘 오고, 몽롱한 것도 없으며, 덜 잔 느낌도 없어지고, 의욕과 식욕이 생기고 힘도 생긴다고 하여 약물을 유지하였다. 3주 후 기분이 좋고, 불편한 것도 없다고 했다. 이 환자는 2개월 후 병원을 방문하지 않았으나 아마도 우울증이 호전되면서 중도 탈락된 것 같다. 개인적인 경험 약 2개월 간 25개 증례 정도에서 agomelatine을 사용했었는데, 환자는 20-74세까지였고, 성별은 여자가 좀 더 많았다. 효과가 있었던 사람에서는 대개 증상이 호전한 경우가 11명, 일부 증상이 호전된 사람은 8명, 호전 없는 사람 5명이었다. 80% 정도는 만족스러웠다. 약물을 중단한 사람 5명 중에는 부작용으로 중단 1명, 효과가 없어서 중단한 사람이 3명, 효과가 좋아서 안 먹겠다는 사람이 1명이었다. 효과는 대체적으로 기분이 좋아지고, 잠도 비교적 잘 해결되고, 푹 잔 느낌이 들고, 아침에 늘어지는 것은 별로 없으며, 비교적 맑은 편이고, 바쁘게 지내며, 집에 있기 싫을 정도로 활동적이다. 효과가 빠르게 나타나고, 기존 약물보다 효과가 빠르다는 느낌이 든다. 일부 환자에서는 1주일만에 좋아진다는 경우도 많았다. 부작용은 진정작용이 3명으로 제일 많았고, 아침에 취하고 어지럽고 무겁고, 오후까지 졸리며, 간효소치 증가가 1명 있었다. 이 경우에는 추적 관찰을 하고 있었고 좋아졌다. 결론 실제 임상 상황에서 사용해 보니 agomelatine의 항우울 효과는 분명하고, 부작용도 분명히 적은 것 같다. 특히 기존의 SSRI나 SNRI와는 조금 반응이 다르다고 느껴졌는데, agomelatine의 경우 활동성이 빨리 좋아진다는 느낌이 차이점이라고 생각한다. Panel Discussion 4전덕인 : 이상반응에서 간효소 수치는 베이스라인 얼마에서 41까지 높아진 것인가? 4민경준 : GPT가 베이스라인 38에서 41로 약간 증가했다.  4전덕인 : 이 경우에 어떻게 관리를 했나? 4민경준 : 약을 따로 처방하지는 않고 자주 추적관찰만 해서 회복되었다. 4김성곤 : 저 정도의 수치는 술을 조금만 마셔도 높아질 수 있는 수치이다. 간수치가 높아 졌다고 볼 수 없을 것 같다. 4박원명 : 중독 Expert이신 김성곤 교수 의견과 같이 그 정도는 간효소 수치가 증가했다고 판단 하기는 어려울 듯 하다. 4김성곤 : 혹시 발표하신 case 중 Aripiprazole은 계속 add on해서 쓰고 있는지? 4민경준 : 젊은 환자인 관계로 소량은 끊지 않고 계속 투여하고 있다. 환자가 연극을 fluctuation이 나타날 수 있을 것으로 우려되어 소량은 유지하고 있는 중이다. 4박원명 : LFT는 규정대로 진행하고 있는지? 4민경준 : 현재는 규정을 준수하여 검사하고 있다. 규정하고 있는 스케줄은 치료 전, 3주, 6주, 3개월, 6개월 총 5번으로 알고 있다.  4박원명 : 20개 증례 중 반응이 좋은 경우도 있고, 부분 반응이 있는 경우도 있는 것 같은데, 단독요법과 병용요법의 비율이 어느 정도인가? 4민경준 : 단독요법이 약 30%, 교체 투여가 약 30%, 반응이 없어서 병용 투여한 경우가 가장 많았다. 4전덕인 : 임상에서 잠에 관한 효과는 어떠한가? 4민경준 : Mirtazapine을 쓰면 대부분 다 졸려 하지만, agomelatine은 그렇게 졸려 하지는 않는다.  4이상열 : Agomelatine은 잠을 많이 자고 잠드는데 걸리는 시간을 줄여주는 것이 아니라 수면의 질에 대해 개선 효과가 있는 것 같다. 특히 아침에 restore 되는 느낌이다. 4민경준 : 억지로 잠을 재우는 약은 아닌 것 같다. 4박원명 : Mirtazapine에서 보이는 sedation과는 다른 것으로 보인다. agomelatine 투여 후 다음날 sedation complaint는 어느 정도인가? 4민경준 : Mirtazapine을 투여할 때처럼 나타나는 sedation은 없는 것 같다. 그리고 Quetiapine을 투여 후 잠에 취해서 바로 곯아 떨어지는 경우가 있는데 agomelatine 투여군에서는 이러한 불편함은 없었다. 4이상열 : Agomelatine은 Natural sleep에 가까운 느낌이다. 4전덕인 : SSRI는 화병이나 짜증 많이 나는 사람에게 쓰면 누그러지는 효과가 있는데 agomelatine도 그런 효과가 있는가? 4민경준 : Agomelatine은 활동도를 증가시키는 쪽이라서, 화병이 더 나빠질 것 같지는 않지만, 진정될 것 같지는 않다. 4이광헌 : 본인 경험으로는 agomelatine을 단독으로 투여한 case 경험만 가지고 있는데, 환자 중에서 자살시도 등의 문제가 발생한 환자가 있었다. agomelatine을 SSRIs 나 Aripiprazole과 함께 써 보고 평가를 해 보는 것도 필요할 것 같다.  4민경준 : Agomelatine의 case 발표 및 효과를 판단하기 위해 drug naive 위주의 환자 대상으로 처방하였다. 4남범우 : 용량 조절을 위해 25mg을 분할하여 투여하신 case가 있는지?  4민경준 : Sedation이 발생한 case가 있어 절반으로 줄인 경우가 있는데 큰 차이는 느끼지 못하였다. 4박원명:agomelatine 투여시 Sedation과 관련 dose dependent한 부분은 없는 건가? 4민경준 : 아직까지는 임상경험이 충분하지 않으며 현재 25mg 투여 군에서 sedation을 호소하는 환자는 거의 없었다.       Experiences in Korea II        이상열 교수(원광의대)                   [증례 1] 53세 여성 환자로 첫 번째 삽화(1st episode)에서 기가 빠진 것처럼 하루 종일 피곤하고 잠을 못 자고, 의욕이 없고, 몸이 여기 저기 아프고, 안절부절 못하고, 차분히 앉아 있지 못하겠다고 하였다. 평소 급하고 예민한 성격이고, 둘째 아들 직장이 보령의 섬에 있어서 평소 며느리랑 떨어져 살고 있는 둘째 아들 내외 때문에 신경 쓰고 살던 중, 한 달 전 손주가 출생한 후 처가댁에서 점을 보고 왔는데, 이혼할 수 있다는 얘기를 듣고, 그 때부터 불안 증상이 시작되었다. 주요우울장애로 진단되었고, 정신과적 특성 없이 중증 우울증이었다. Agomelatine 25mg, clonazepam 0.5mg, alprazolam 0.5mg을 처방하여 1주째 clonazepam 0.25 mg으로 감량하고, 2주째 clonazepam 중단했고, 3주째 alprazolam까지 중단하고 agomelatine 25mg만 유지하고 있다. 주요우울장애 첫 번째 삽화 환자에서 agomelatine을 투여하여 상당히 반응이 좋았던 사례이다. 병용요법이나 교체 투여하는 경우와 비교하여 약을 한번도 안 써봤던 환자에서 훨씬 더 효과가 좋은 것 같다. [증례 2] 56세 남성 환자로 주요 우울증이 재발한 증례였다. 기분이 우울하고 의욕이 생기지 않고, 2개월 동안 체중이 2 kg 감소했고, 세수도 못하고, 양치질도 하기 싫고, 집에만 있고 싶고, 3-4시간만 자고, 잠들기 어렵다고 호소했다. 7년 전 발병하여 그 동안 3차례 자살 시도를 했다. 창원 지역의 정신과의원에서 치료를 받았는데 치료와 재발이 반복되어 동생이 익산에 살고 있어 본원으로 소개해서 내원하여 입원했다. 최근에 악화되게 된 스트레스 요인은 얼마 전 음주운전에 적발되면서 재발되었다.  창원 정신과의원에서 쓰던 약은 quetiapine 50mg, alprazolam 0.5mg, sertraline 50mg이었다. 항우울제로는 SSRI를 썼던 것 같다. 이 환자는 주요우울장애(major depressive disorder)로 진단되었고, 정신과적 증상 없이 재발성 중증이었다(beck depression inventory, BDI: 36). Agomelatine 25mg, alprazolam 0.5mg을 쓰기 시작했는데, 3일째까지 변화가 없다가 6일째부터 수면이 객관적으로 개선되고 우울감이 약간 호전되었다. 그러나 주관적으로는 수면의 불편감을 호소하였다(BDI: 23). 객관적 개선이라는 것은 부인이나 옆에서 보면 잠을 잘 자는 것 같은데, 환자는 잠을 잘 못 잤다고 호소했다. Alprazolam 0.5mg을 유지하면서 agomelatine 50mg으로 증량하여 14일째 시간이 지나서 우울감 호전만 약간 유지(BDI: 21)하고 반응이 없어서 agomelatine은 유지하면서 mirtazapine 15mg을 추가했다. 21일째 수면과 우울증상의 상당한 호전(BDI : 14)되었다. 현재 한 달에 한 번씩 병원에 오고 있다. 개인적인 경험 2월부터 시작해서 현재 47명의 환자가 agomelatine을 쓰고 있다. 그 중 외래 41명, 입원 환자 6명, 남자 25명, 여자 16명으로 남자가 많고, 연령별로는 60대, 50대가 많았다. 진단명으로는 우울증이 31명으로 가장 많았고, 일반적인 의학적 상태로 인한 기분장애(mood disorder due to general medical condition)가 8명, 외상 후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)와 주요우울장애(MDD)가 6명, 공황(panic)과 주요우울장애가 2명이었다. 용량은 25 mg가 44명, 50 mg가 3명이었다. 첫 번째 우울증 삽화 환자가 40-45%를 차지했고, 교체 투여가 20%, 병용 투여가 약 20%였다. 교체 투여로는 큰 효과가 없었고, 첫 번째 삽화에서 사용 시 가장 효과가 좋았고, 병용 투여가 그 다음으로 효과가 좋았다는 것이 개인적인 느낌이다. 결론 Agomelatine의 전반적인 인상은 작용 효과가 빠르고, 부작용이 적으며, 환자의 순응도가 좋다는 것이다. 환자의 수면의 질이 좋아지면서 수면제 사용을 줄일 수 있다. Mirtazapine 썼을 때 과도하게 진정되는 환자에서 agomelatine을 쓰면 환자의 수면이 질이 좋아진다. 그러나 초조(agitation) 불안 증상에는 아직 효과적이라는 느낌이 적다. 간독성에 대한 우려는 생각보다 매우 낮다. Agomelatine 25mg나 50mg에서 효과의 차이는 없다. 따라서 굳이 50mg까지 증량할 필요는 없다는 생각이다. 심한 우울증에서는 그 효과가 아직은 명확하지 않다.   Panel Discussion 4남범우 : Agomelatine의 급여 인정 기준은 어떻게 되는가? 4이상열 : 75세까지 이다. 4남범우 : 고령자에 Agomelatine을 투여한 case에서 특별한 점은 없었는가? 4이상열 : 발표한 case 중에서 mind-control impairment가 발생한 환자가 있었다.  SSRIs나 SNRIs 투여 후에도 효과가 없었는데 Agomelatine으로 스위칭 후 Positive emotion과 전반적인 function이 상당부분 개선되었다. 4박원명 : 간기능 검사는 어떤 식으로 하였나? 4이상열 : 처음에 하고 한달 지나서 또 한다. 환자들이 검사에 대해 크게 부담감을 갖지는 않는 것 같다.  4박원명 : 주기적인 간기능 검사에 대해 환자들의 불만은 없는지? 4이상열 : First episode 환자는 당연히 검사를 해야하고 약물 스위칭 시에도 환자에게 설명하면 별 다른 불만은 없었다. 더구나 정신과에서의 진단검사 비율이 타 과에 비해 가장 낮은 편이므로 LFT는 문제가 되지 않았다. 4윤보현 : Agomelatine 치료를 한 환자 중 간기능에 문제 있었던 적은 없었는지? 4이상열 : 없었다. 4권영준 : 발표한 case 중 음주운전으로 인해 내원한 환자의 경우도 간기능에 문제가 없었는지? 4이상열 : 전혀 문제가 되지 않았다. 4전덕인 : Severe MDD에서는 효과가 별로 없다고 했는데 임상데이터 상에는 severe MDD에서도 효과가 좋다고 계속 나오고 있는 것 같다. 혹시 case에서 발표한 severe case는 extremely severe case가 아닌지 궁금하다.  4이상열 : case 상의 severe case는 증상이 자살 증상이 동반된 그러한 severe한 case가 아니라 complicated한 case를 말하는 것이다. 4민경준 : 이러한 경우에는 어차피 SSRIs나 SNRIs 약물을 써도 control되지 않는다. 대부분 Antipsychotics를 add on 하는 경우가 많다.  4박원명 : 항우울제의 server depression에서의 효과보다는 mild-moderate 에서의 Effect가 가장 중요하다. Mirtazapine을 제외하고 severe depression에 우선적으로 사용되는 항우울제는 별로 없다.  또한 case 발표 내용 중 초기부터 clonazepam을 붙여서 사용한 case가 있는데 이는 약물 경험 때문인지 아니면 수면 조절을 위해서 사용한 것인가? 4이상열 : rapid한 response를 위해 병용하였다. 잘 재우는 것이 환자들의 compliance를 높이기 위해 중요하다고 생각하며, Agomelatine 자체가 Sleep Quality를 개선시켜 주지만 sleep induction에 효과가 있는 약물은 아니기 때문에 clonazepam을 병용하였다. 4민경준 : 아직까지 Agomelatine의 sleep effect에 대해서는 확신이 없다. Mirtazapine은 경우에는 많은 임상경험을 통해 sleep에 대한 효과가 입증되었는데 agomelatine은 충분한 경험이 쌓이지 않아 조금 불안하다고 봐야 할 것 같다.  4이상열, 민경준 : “Agomelatine mono therapy로 잠을 확실히 잘 잤을까”에 대한 부분이 확신이 들지 않기 때문에 add on으로 사용하였다.  4박원명 : 이 경우도 dose dependent한 면이 없는 것 같은가? 4민경준 : Dose와는 영향이 없는 것 같다. 4박원명 : 처음부터 50mg을 써 본 적이 있는가? 4이상열, 민경준 : 아직은 없다. 4박원명 : 이 부분도 궁금한 점인데 현재 처방되는 병원에서 모니터링을 해 볼 필요가 있다. 4민경준 : 아직까지는 50mg을 초기부터 써야 할 이유는 잘 모르겠다.  4박원명 : Sleep effect가 약하다고 생각하면 Mirtazapine도 처음부터 용량을 늘려서 투여 하는 것 처럼 agomelatine도 시도해 볼 필요가 있을 것 같다.  4전덕인 : 25mg 투여만으로 충분하다는 것은 그 용량으로 sleep 효과가 충분하다는 의미인데 실제로 25mg 만으로 충분한 효과를 경험해서 그러는 것인지, 아니면 용량을 늘려도 추가 effect가 없을 것이라고 판단하는 건지 궁금하다. 4이상열 : drop out된 환자, 잘 유지되고 있는 환자, 50mg으로 증량하여 유지하는 환자가 다양하게 존재한다. 4박원명 : 이 약의 권장량 자체가 25mg 이고 효과가 없는 경우 50mg까지 증량하도록 되어 있으므로 25mg으로 시작하는 것이 맞는 것 같다.  하지만 처음부터 50mg을 사용 했을 때 effecacy나 dose dependent한 부분이 차이가 있는가 확인할 필요가 있을 것 같다.  4민경준 : 모든 환자에게 용량을 늘려야 할 필요가 없는 이유가 2~3주 안에 대부분 효과가 나타나므로 증량할 이유가 없었다.  4전덕인 : 두 분 모두 효과가 빠르게 나타난다는 이야기를 하셨는데, 과연 그러한가? 4민경준, 이상열 : 그런 것 같다. 4박원명 : 국내 타 회사에서 발매한 멜라토닌제제의 경우 Indication을 55세 이상으로 받은 것으로 알고 있다. 그 이유로는 멜라토닌 자체가 sleep에 좀 더 effective하게 작용하는 old age에 focus를 맞춘 것 같다. 그런 면에서 agomelatine도 sleep control 효과가 20~40대의 환자와 55세 이상 환자 사이에 차이가 있는지 궁금하다.  4민경준 : 나이에 대한 차이는 모르겠다. 아직까지는 크게 고려하지 않은 부분이었다. 4박원명 : 실제로 노인에게서 효과가 있을 확률이 더 큰 것 같다. 나이에 따른 targeting을 할 필요는 없지만 분석을 해 볼 필요는 있다. 4이광헌 : 다양한 환자를 많이 경험해 봐야 agomelatine의 효과를 말할 수 있겠다. 아직까지 많은 처방경험을 쌓지 못한 이유가 비급여 때문이므로 신환에게 agomelatine을 처방하기가 상당히 껄끄럽다.  환자에게 가장 적합한 약물인 것 같다는 자신감이 없는 상황에서 비급여 약물을 권고하는 부분이 어려운 것은 사실이다. 그러다보니 기존 약물에 반응하지 않는 환자에게 처방하게 되고 response도 많이 떨어지는 것 같다.  4남범우 : 많은 선생님들께서 agomelatine을 mild case 보다는 moderate case에 쓰겠다고 응답하신 이유가 LFT 진행하는 부분 때문인 것 같다.  mild한 환자에게 LFT를 계속 진행하고 F/U 하기가 쉽지 않다. 또한 severe case에서는 아직 경험 부족으로 효과에 대한 확신을 가질 수 없기 때문에 중등도 환자에게 쓰는 것이 바람직하다고 평가한 것이 아닌가 생각된다. 경험이 축적되면 심한 환자에게도 사용할 수 있을 것으로 본다. 4박원명 : 우울증을 경증, 중등증, 중증 이렇게 세 가지로 나누기보다는 보통 경증-중등증 우울증과 중증 우울증의 두 가지로 구분한다. 굳이 3단계를 나눌 필요가 없다고 본다. 따라서 agomelatine은 경증-중등증 우울증 환자에서 사용할 수 있다.  4민경준 : 중증 우울증 환자에 대한 확신은 없으니까 기다려 봐야 할 것이다. 경증과 중등증 우울증을 나누는 것은 의미가 없는 질문이었다. 4박원명 : 대개의 항우울제는 부정적인 감정(negative emotion)에 대한 치료 효과는 이미 증명이 되어 있지만, 긍정적인 감정(positive emotion)에 대한 치료 효능은 불충분하거나 데이터가 부족하다. 반면, Agomelatine은 긍정적인 감정(positive emotion)에도 효과가 좋은 것으로 알려져 있다. 환자들이 증상이 좋아지긴 했는데, 기분이 그냥 덤덤하다, 그저 그렇다고 하는 경우가 많다. 설문 조사를 할 때 긍정적인 감정에 대한 질문을 추가해서 그 결과를 발표하면 좋겠고, 심포지움 등에서도 활용하면 좋을 것 같다. 이러한 상황에서 rapid onset에 대해 강조하는 것은 큰 의미가 없을 것 같다. 4박원명 : 새로운 기전의 항우울제인 agomelatine의 국내 임상적 경험과 유용성에 대한 다양한 토론이 되었다. 앞으로 더 많은 경험을 통해 이 약물의 장단점을 계속 파악해 나가야 할 것으로 생각이 되며, 오늘 좌담회를 마칠까 한다.    
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청소년 우울증, 섬세하게 대처하려면?

청소년 우울증, 섬세하게 대처하려면?
우리 아이가 이상하다?! 안 그러던 아이가 갑작스럽게 반항을 하거나 성적이 뚝 떨어지거나 학교에 가지 않겠다고 억지를 부리는 경우, 가장 먼저 의심해야 할 증상이 바로 우울증입니다. 그런데 청소년 우울증은 성인의 우울증과 그 양상이 다르기 때문에 놓치고 지나가는 경우가 많습니다. 청소년 우울증에 있어서 가장 중요한 치료는 약물치료입니다. 약물치료를 진행할 경우 한 달 내외에 70% 이상이 호전됩니다. 이와 함께 반드시 병행해야 할 또 하나의 중요한 요소는 아이를 따뜻하게 감싸 안아주는 태도, 바로 사랑입니다.                                                                         최명기 정신건강의학과원장  청담하버드심리센터 연구소장   다양한 증상을 동반하는 청소년 우울증 학생들 중에 가을만 되면 아침에 일어나지 못하면서 학교에 지각을 하는 아이들을 종종 볼 수 있습니다. 아무리 깨워도 일어나지 못하고 학교 가는 시간이 점점 늦어지다가 보면 나중에는 점심시간이 지나고 학교에 가게 됩니다. 그렇게 지각을 하니 학교에서는 선생님께 혼이 나게 되지요. 그러다보면 아이는 학교 가는 것이 더욱 싫어지게 됩니다. 부모나 교사가 달래도 보고 야단도 치고 심한 경우는 체벌도 하지만 아이는 도저히 아침 시간에 일어나서 학교에 가지 못합니다. 어떤 아이들은 가을이 되면 조퇴를 하기도 합니다. 학교에 앉아 있으면 도저히 견디지 못하겠다는 이유에서입니다. 친구들을 만나는 것도 싫고 아이들이 웃고 떠들면 왜 저러나 싶다는 것이지요. 그리고 우울증에 걸리면 자포자기하는 마음이 들기 때문에 진도를 따라가지 못하는 것도, 선생님의 야단도 별거 아닌 것 같이 느껴집니다. 이러다가 겨울이 지나고 봄이 되면 언제 그랬냐는 듯이 본래 모습을 찾는 경우 청소년 우울증을 의심해봐야 합니다. 우울증이라는 말 때문에 사람들은 흔히 우울증이 우울하고 의욕이 없는 마음의 질환이라고 추측합니다. 하지만 우울증은 이러한 심리적 증상 이외에 불면증, 체중 감소, 식욕부진, 심한 피곤함과 같은 다양한 신체적 증상을 동반합니다. 청소년 가운데에서는 평소 쾌활하고 성격 좋은 아이인데 갑자기 짜증과 화를 내는 것으로 증상이 나타나기도 합니다. 부모와도 눈도 안 마주치려고 하고, 아이들과 노는 것도 싫어하고 집에 틀어박혀 컴퓨터만 하려고 하는 경우도 있습니다. 얼핏 보면 다른 아이들이 자녀를 따돌림을 시키는 것 같지만 사실은 우울증에 걸린 자녀가 얘기도 안 하고 말을 해도 대꾸도 안 하기 때문에 다른 아이들도 접근하지 않는 경우도 있습니다.   성인의 우울증과는 달라도 한참 달라 청소년 우울증의 경우 어른의 우울증같이 전형적인 증상이 동반하지는 않는 경우가 있습니다. 식욕부진이나 체중 감소 등의 전형적 증상이 없는 경우도 있습니다. 불면 증상이 있더라도 늦게까지 게임을 하거나 컴퓨터를 하는 경우 우울증으로 인해서 잠을 못 자서 밤새 게임과 컴퓨터를 하는 것인데 그냥 게임이나 인터넷에 빠진 것으로 오해받기도 합니다. 아침에 일어나지 못 하고 오전에는 피곤해서 기력이 없다가 오후에 회복이 되는 것도 우울증의 증상 중 하나입니다. 그런데 자녀가 아침에는 일어나지 못해서 학교에도 안 가다가 저녁 때는 말도 잘하고, 텔레비전도 보고, 배고프다고 밥도 먹는 것을 보면 엄마는 아이가 멀쩡한데 학교가기 싫어서 늦게 일어난다고 오해할 수도 있습니다. 하지만 위와 같은 증상이 있다고 해서 모두 우울증이라는 진단에 해당되는 것은 아닙니다. 우울증은 주기가 있는 병이기 때문에 위에 열거한 심리적, 신체적 증상이 2주 이상 지속될 때 진단이 성립됩니다. 흔히 부모들은 집에도 문제가 없고, 학교에서도 별문제가 없는 아이가 병원이나 심리 센터를 방문했는데 우울증이라는 얘기를 듣게 되면, “우리 아이는 우울증에 걸릴 이유가 없다”라며 부정하곤 합니다. 그러나 우울증은 특별한 사연이 있어야 걸리는 병이 아니라는 것을 명심해야 합니다. 고혈압이나 당뇨병에 걸리듯 우울증에 걸리게 되는 것입니다. 나이가 어려서부터 고혈압이나 당뇨병에 걸리는 청소년이 있듯 나이가 어려서부터 우울증에 걸리는 청소년도 있습니다. 즉 학교 혹은 가정에서의 스트레스가 우울증의 빈도와 강도에 영향을 줄 수는 있지만 절대적이지는 않습니다. 평생 살면서 단 한 번이라도 우울증에 걸릴 가능성은 여성의 경우 10~25%, 남성의 경우는 5~12% 정도입니다. 반대로 말하면 여성 중 75%~90%, 남자 중 88%~95%는 어느 정도 심한 스트레스를 받더라도 우울증으로 이어지지 않습니다. 반면 스트레스와 관계없이 우울증에 걸리는 사람도 있습니다. 학교, 가정에서의 스트레스로 인해서 우울증에 걸리는 경우도 물론 있겠지만, 우울증에 걸려서 스트레스를 대처하는 능력이 저하되기도 합니다. 똑같은 스트레스라도 우울증에 걸리면 더 크게 느껴지게 됩니다. 학교, 가정, 사회에서 받는 스트레스라고 표현하지만, 개인의 입장에서는 결국 불행입니다. 불행한 일이 생겨서 우울해졌다는 생각에 사로잡히게 되면 그 일이 해결되지 않는 한 우울증이 사라지지 않을 것이라는 자기 암시에 빠집니다. 더군다나 청소년들은 태어나서 그런 감정을 처음 겪다가 보니 자신이 우울증이라는 것을 인식하지 못합니다. 뭔가 이상하기는 한데 도대체 뭔지 모릅니다. 우울증에 걸린 청소년에게 “너 왜 그러는 거니?” “너는 기분이 어떠니?”라고 물어보면 대부분 청소년들은 잘 모르겠다고 대답을 합니다. 그것은 어떤 의미에서 정답입니다. 그러다 보니 화가 나고 짜증이 나고 이유 없이 가슴이 답답합니다. 아무도 자신을 도와주지 않을 것으로 생각하고 아무에게도 자신의 상태를 이야기하지 않습니다. 자신의 상태가 치료를 필요로 한다는 것도 인식하지 못하고 설혹 우울증이라는 것을 어렴풋이 알더라도 치료해도 낫지 않을 것으로 생각하면서 치료를 피하게 되는 일이 생깁니다. 약물 치료와 함께 따뜻한 포용력 필요   우울증은 치료받지 않을 경우, 수개월 혹은 수년까지 지속될 수도 있습니다. 대체로 6개월 이전에 증상이 호전되지만 치료하지 않고 방치하는 경우에 우울증 증세가 심해지면 아이들이 학교에 다니지 못하게 되기도 하고 가출을 하기도 합니다. 어떤 경우에는 괴로운 나머지 자살과 같은 극단적인 생각을 하는 경우도 있습니다. 우울증 치료를 받으면 10명 중 7~8명은 한 달 이내에 어느 정도 학교에 적응할 정도로 회복됩니다. 하지만 많은 부모는 자녀의 우울증이 약으로 치료될 수 있다는 것을 신뢰하지 못합니다. 우울증이 스트레스를 주는 사건 발생 이후에 나타난 경우 그 사건이 해결되어야만 아이가 원래대로 돌아올 수 있다고 생각하면서, 치료는 멀리하고 사건에만 집착하는 경우가 있습니다. 하지만 사실은 아이가 우울해져서 적응에 어려움이 있다는 것을 인식해야 합니다. 불이 났을 때 불이 난 원인을 알지 못하더라도 빨리 물을 뿌리고 소화기를 사용해서 불을 꺼야 하듯, 우울증이라는 병이 생기면 일단 항우울제를 써서 우울증세 자체를 치료해야 합니다. 이러한 치료를 통해 다시 마음이 굳건해지고 의지를 회복하면, 아이는 어려운 상황도 스스로 극복할 수 있게 됩니다. 항우울제를 사용할 때는 6개월 이전에 중단하면 재발하는 경우가 많기 때문에 적어도 6개월은 지속적으로 치료를 해야 합니다. 우울증은 주기를 가지고 재발할 수 있는 병이기에 다시 증상이 나타나면 재빨리 약을 투약하는 것이 중요합니다. 우울증에 걸린 아이들은 있는 그대로 이해하고 받아주는 태도가 중요합니다. 우울증에 걸리는 것은 의지가 약해서가 아닙니다. 그런데 가족들은 우울증에 걸린 아이에게 나으려는 의지가 부족하다며 다그치는 경우가 있는데 그것은 아이를 더욱 힘들게 할 뿐입니다. 아울러 우울증에 걸려서 학교도 가기 싫고 친구도 만나지 않고 외부활동을 하지 못하는 것인데 반대로 생각하는 가족도 있습니다. 억지로라도 학교에 가고, 억지로라도 공부를 하라고 하면서 우울증에 걸린 아이를 몰아세우면 결국 부모와의 갈등이 더욱 심해집니다. 그러다 보면 밤이면 집을 나가서 길거리를 돌아다니게 되면서 가출로 이어지기도 합니다. 따라서 우울증에 걸린 아이에게는 따뜻하게 수용해주는 태도가 필요합니다. 그것이 아이를 우울증으로부터 해방시켜줄 가장 빠른 치료법이기 때문입니다.
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내몸에 독이되는 탄수화물

내몸에 독이되는 탄수화물

1950년 일본 교토京都 출생. 내과의사 겸 한방의. 교토 대학 의학부 졸업 후 교토 대학 흉부질환연구소를 거쳐 1978년부터 교토 다카오 병원 高雄病院 에서 의사로 근무하였으며 1987년에 이 병원의의 醫 국장에 올랐고 2000년에는 이사장에 취임했다.2001년 자신이 당뇨병 진단을 받아 ‘당질제한식’을 개발하여 6개월만에 극복하였고, 그 후로도 당질제한